Tờ khai y tế – Thực phẩm chức năng làm đẹp từ Nhật Bản

Layout

Họ và tên

Ngày sinh

Nghề nghiệp

Giới tính

Nam
Nữ

Vòng bụng

Các vấn đề về bệnh đang cần được tư vấn

Mỗi vấn đề khách hàng vui lòng điền 1 dòng

Thuốc đang được sử dụng - tên, liều lượng, cách sử dụng

Mỗi loại thuốc vui lòng điền 1 dòng

Bệnh án của gia đình ( bố mẹ, anh chị em ruột)

Ghi rõ người thân nào mắc bệnh

Chú thích

Layout

Bệnh khác ( ghi rõ)

Bệnh khác ( ghi rõ)

Những ca phẫu thuật trước đây ( ghi rõ):

Điều trị thẩm mĩ trước đây

Botox
Filler
Điều trị Laser

Giờ ngủ trung bình / đêm

Dị ứng trước đây

Ghi rõ tình trạng dị ứng đã từng bị trước đây

Dị ứng thuốc ( ghi rõ)

Dị ứng thức ăn (ghi rõ)

Các loại dị ứng khác

Về dạ dày - đường ruột

Tình trạng dạ dày, đường ruột

Dạ dày - đường ruột

Táo bón

Táo bón

Dạ dày

Phồng rộp dạ dày

Loét dạ dày

Loét dạ dày, dư axit

Bệnh khác, ghi rõ

Bệnh hệ thống vận động khác

Tập thể dụng đều đặn?

Có
Không

Có dễ bị kiệt sức không?

Có
Không

Cảm xúc

Đánh giá tình trạng cảm xúc

Không lo lắng Thường xuyên lo lắng
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Không gây sự Thường xuyên gây sự
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Không trầm cảm Trầm cảm nặng
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Tâm trạng có thay đổi đột ngột không?

Không thường xuyên thay đổi Thay đổi thất thường
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Không tập trung Thường xuyên mất tập trung
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Không tự tin Rất tự tin
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Không căng thẳng Rất căng thẳng
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Vấn đề phụ khoa với nữ giới

Lần kinh nguyện gần nhất là ngày

Chu kỳ kinh nguyệt ( 20,30, 40 ngày...)

Ghi rõ bất thường (nếu có)

Layout

Kéo dài

Đều đặn?

Có
Không

Nếu đã hết kinh nguyệt, vui lòng cho viết năm mãn kinh

Layout

Số lần mang thai

Sẩy thai?

Có
Không

Vấn đề tiết niệu đối với nam giới

Vấn đề về tuyến tiền liệt (ghi rõ)

Tờ khai

Bệnh án của gia đình ( bố mẹ, anh chị em ruột)

Dị ứng trước đây

Về dạ dày - đường ruột

Cảm xúc

Vấn đề phụ khoa với nữ giới

Vấn đề tiết niệu đối với nam giới

Đăng nhập